| お名前※ |
（全角） |
| フリガナ※ |
（全角） |
| 郵便番号※ |
〒
-
（半角英数） |
| 都道府県※ |
|
| 住所※ |
|
| TEL※ |
（半角英数、市外局番も記入） |
| 携帯TEL |
（半角英数） |
| FAX番号 |
（半角英数、市外局番も記入） |
| e-mail※ |
（半角英数） |
| e-mail(再入力)※ |
（半角英数） |
| ↓お取り付けの場所が上記と異なる場合はご記入ください。 |
| お名前 |
（全角） |
| フリガナ |
（全角） |
| 郵便番号 |
〒
-
（半角英数） |
| 都道府県 |
|
| 住所 |
|
| TEL |
（半角英数、市外局番も記入） |
| 携帯TEL |
（半角英数） |
| FAX番号 |
（半角英数、市外局番も記入） |
| |
| ■商品の仕様について |
| 現在付いている給湯器のメーカー※ |
＞＞メーカー・品番の確認方法はこちら |
| 現在付いている給湯器の品番※ |
わからない場合は「不明」とご記入ください。 |
| 現在使用されている給湯器タイプ※ |
|
| 機器を設置する建物について※ |
|
| 使用している給湯器の設置場所※ |
|
| 現在設置されているリモコンの数※ |
|
| ガス種※ |
都市ガス：ガス会社名
LPガス（プロパン）
石油
その他 |
| ご希望のリモコン |
台所リモコン
浴室リモコン |
商品のグレードアップ※
お湯の量を増やしたい場合や、機能アップ（オートタイプからフルオートタイプ等）をご希望の場合は「希望する」にチェックしてください。
→ 参考ページ（給湯器の選び方） |
希望する
希望しない |
| 取付の希望時期※ |
|
| ご希望の連絡方法 |
メール
電話
FAX （複数選択可） |
| このサイトを何でお知りになりましたか？ |
検索サイト
他ページからのリンク
知り合いから
雑誌
新聞
チラシ
タウンページ
その他
|
| 備考欄 |
|
|
